Al Comune di Sant'Antonino di Susa
segreteria.santantonino@pec.it
Il/La sottoscritto/a	
Nato/a a	il	
in qualità di (Titolare, Legale Rappresentante o Procuratore)	
dell’impresa	
con sede legale in 	Stato	
Via	n.	
Tel.	PEC	
P. IVA	Codice Fiscale	
Iscrizione al Registro delle Imprese: N°	Provincia	

PRESA VISIONE 
dell'avviso pubblico per manifestazione di interesse all'affidamento di servizi per l’attuazione del regolamento UE. n. 679/2016 sulla protezione dei dati personali e di incarico di responsabile della protezione dei dati personali (RPD) e di tutte le condizioni e dei termini in esso stabiliti, pubblicato sul sito internet istituzionale del Comune di Sant'Antonino di Susa in data 09/05/2018;

MANIFESTA

il proprio interesse a partecipare alla procedura in oggetto e, con espresso riferimento all’operatore economico che rappresenta, consapevole del fatto che in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e successive modifiche ed integrazioni, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative all’affidamento dei contratti pubblici

DICHIARA

1)	di partecipare alla procedura in qualità di:
	concorrente singolo (imprenditore individuale o società)
	altra forma, specificare:
e di non partecipare in qualsiasi altra forma alla presente procedura;
2)	di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;
3)	di essere iscritto al Registro delle imprese CCIAA con oggetto sociale nel settore del contratto;
4)	di essere iscritto al mercato elettronico MEPA nella categoria SERVIZI- Servizi per l’Information Comunication Technology;
5)	di non trovarsi nella condizione prevista dall’art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs. 165/2001;
6)	di essere in possesso dei requisiti speciali di partecipazione individuati al paragrafo 2. del suindicato avviso
7)	di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali resa ai sensi 	dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003.

Luogo e data _______________________
IL DICHIARANTE

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	Firmato digitalmente